Endometriosis profunda con compromiso rectal severo

Resumen

Introducción
La endometriosis infiltrante profunda (EIP) es una forma severa de endometriosis que afecta al 1–2% de las mujeres en edad reproductiva. Se caracteriza por la presencia de tejido endometrial que penetra 5 mm o más por debajo del peritoneo, y suele estar asociada a dolor pélvico severo e infertilidad. Frecuentemente, se manifiesta como un nódulo único mayor a 1 cm, y en un 5–12% de los casos compromete el intestino, principalmente el recto y el colon sigmoides (90%) (1). Hasta el 80% de las mujeres infértiles presentan algún grado de endometriosis (2,3). En casos seleccionados, el tratamiento quirúrgico puede mejorar significativamente la fertilidad: un tercio logra un embarazo en el primer año, y dos tercios dentro de los tres años posteriores a la intervención (4,5).

Descripción del caso

Paciente de 25 años, con antecedente de quistectomía ovárica laparoscópica por quistes hemorrágicos, en búsqueda de embarazo, consulta por dispareunia y dolor pélvico crónico en fosa ilíaca izquierda, refractario a anticonceptivos orales, que se intensifica con la defecación.  Al examen físico, se palpa un nódulo doloroso en el fondo de saco de Douglas al tacto bimanual. Dado que la videocolonoscopía fue incompleta por angulación en unión rectosigmoidea, se complementó con colonoscopía virtual, que mostró dicho estrechamiento, con signos de inflamación local y sin otras lesiones proximales. La resonancia magnética de pelvis confirmó endometriomas bilaterales, hematosalpinx y tejido fibroso retrocervical con componente quístico-hemorrágico que infiltraba ambos ligamentos uterosacros, fórnix vaginal posterior y recto, comprometiendo un 40% de la circunferencia rectal en al menos dos segmentos. También se observó engrosamiento fibroso del peritoneo vesicouterino.

Se realizó un abordaje laparoscópico utilizando un movilizador uterino para la adecuada exposición del compartimento posterior, que mejoró al abordar los endometriomas primero. Se identificaron y lateralizaron ambos uréteres para evitar lesionarlos durante la disección de los nódulos endometriósicos rectovaginales. Se resecaron los ligamentos uterosacros, se ingresó al espacio rectovaginal, se liberó el recto y se restableció la anatomía, lo que permitió evaluar el compromiso colorrectal y definir la conducta quirúrgica. Ante dos lesiones con compromiso transmural, se indicó resección segmentaria sin conservación de órgano. Se efectuó anastomosis término-terminal mecánica, preservando el mesorrecto. La paciente evolucionó favorablemente, con alta al cuarto día.

Conclusión
Determinar el grado de compromiso colorrectal es clave para definir el tratamiento:  cirugías no resectivas (afeitado y/o resección discoidea de recto) o con resección de órgano. Esta última está indicada ante lesiones multifocales o afectación de más del 50% de la circunferencia, como en este caso. Es un procedimiento seguro por vía laparoscópica y, al tratarse de una enfermedad benigna, se puede conservar el mesorrecto. La mayoría de las pacientes experimentan mejoría significativa del dolor y calidad de vida, con bajas tasas de recurrencia.