EDITORIAL
Calidad de la cirugía oncológica en el escenario de emergencia: el cáncer colorrectal como modelo
Fábio de Oliveira Ferreira1,2, Benedito M. Rossi2
1 Facultad de Medicina, Universidad de São Paulo, Disciplina de
Cirugía General y Trauma, São Paulo, Brasil.
2 Facultad de Medicina, Universidad de São Paulo, São Paulo, Brasil.
FOF: Cirujano oncológico. Profesor Libre Docente de la Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo. Miembro Titular de la Sociedad Brasileña de Cirugía Oncológica. Miembro Titular del Colegio Brasileño de Cirujanos.
BMR: Cirujano oncológico. Profesor Libre Docente de la Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo. Miembro Titular del Colegio Brasileño de Cirujanos.
Recibido: 1-5-2026
Aceptado: 13-5-2026
Autor de correspondencia: Benedito Mauro Rossi
Correo electrónico: bmrossi@me.com
INTRODUCCIÓN
La calidad de la cirugía oncológica suele discutirse en su ambiente ideal, en el cual el paciente está correctamente estadificado, los casos complejos pueden discutirse en reunión multidisciplinaria con equipos especializados, en un centro de referencia, con disponibilidad de imágenes, endoscopia, anatomía patológica, terapias locales y sistémicas en una secuencia planificada y seguimiento estructurado. Sin embargo, una proporción importante de los pacientes con cáncer colorrectal (CCR) no recorre ese camino. Muchos llegan al sistema de salud por la puerta de la emergencia, con obstrucción, perforación, sangrado, sepsis, anemia, dolor o deterioro clínico. En esos casos, la cirugía deja de ser solo un acto técnico planificado y pasa a ser también una decisión tomada bajo presión, con información incompleta, recursos variables y riesgo elevado.
En el escenario de emergencia, además de los factores relacionados con la enfermedad de base, dos preguntas influyen directamente en el resultado: ¿dónde será atendido el paciente y quién lo operará? En muchos sistemas de salud, el paciente oncológico en situación de urgencia es atendido en hospitales generales, con frecuencia por cirujanos generales de guardia, no siempre con formación específica en cirugía oncológica o colorrectal. Esta constatación no debe interpretarse como una crítica individual al cirujano de emergencia, sino como el reconocimiento de una realidad asistencial: la emergencia expone las fragilidades estructurales, formativas y organizacionales del cuidado oncológico.
El CCR constituye un modelo particularmente adecuado para esta discusión. Se trata de una de las neoplasias de mayor incidencia en el mundo, con una prevista carga global creciente en las próximas décadas.1 Además, una proporción relevante de los pacientes aún se presenta con complicaciones agudas, sobre todo obstrucción, perforación o sangrado. A diferencia de otros tumores, el CCR ofrece indicadores objetivos para evaluar la calidad quirúrgica: estadificación, tipo de operación, extensión de la resección, márgenes, ganglios linfáticos evaluados, estoma, morbilidad, mortalidad, readmisión, reoperación, SLE y SLE.
La pregunta central, por lo tanto, no se trata solo de si el paciente con CCR operado en la emergencia tiene peores resultados. La literatura sugiere, de forma consistente, que así es. En comparación con los procedimientos electivos, la cirugía de emergencia se asocia con mayores tasas de complicaciones, mortalidad, prolongación de la estancia hospitalaria, readmisión y confección de estomas, así como con peores desenlaces oncológicos.2-5 La pregunta más importante es otra: ¿cuáles de esos resultados son inevitables por la condición clínica del paciente y cuáles son potencialmente modificables por la organización del cuidado?
Indicadores de calidad en la cirugía oncológica de emergencia
La calidad en salud puede entenderse como la capacidad de ofrecer una atención segura, efectiva, oportuna, eficiente, equitativa y centrada en el paciente.6 En cirugía oncológica, sin embargo, medir la calidad es una tarea compleja. Los indicadores cambian con la evolución del tratamiento, varían entre tumores y dependen de diferentes etapas del cuidado. El modelo clásico de Donabedian —estructura, proceso y desenlace— continúa siendo útil para organizar esta evaluación.7
En la cirugía colorrectal de emergencia, los indicadores de estructura incluyen disponibilidad de tomografía computarizada, endoscopia, unidad de terapia intensiva (UTI), banco de sangre, anestesia, anatomía patológica, antibióticos, soporte nutricional, equipo quirúrgico experimentado, acceso a especialistas, posibilidad de transferencia y existencia de protocolos institucionales. También deben considerarse el volumen hospitalario, la experiencia del equipo y la continuidad del tratamiento oncológico.
Los indicadores de proceso son quizá los más importantes y, paradójicamente, los más difíciles de medir. Incluyen el reconocimiento de la sospecha oncológica, la estadificación posible antes de la operación, la definición explícita de la intención terapéutica —curativa, paliativa o de control de daño—, la elección racional entre resección, derivación, anastomosis o estoma, la preservación de los principios de resección oncológica, la obtención de márgenes adecuados, la linfadenectomía compatible con el tipo de tumor y la documentación de los hallazgos intraoperatorios. En el cáncer de colon, el número mínimo de ganglios linfáticos evaluados permanece como un indicador consolidado de calidad de la estadificación y se asocia con mejores desenlaces oncológicos.8
Los indicadores de desenlace no deben limitarse a la mortalidad hospitalaria. Es necesario evaluar la tasa de mortalidad a 30 y 90 días, complicaciones, infección del sitio quirúrgico, fístula anastomótica, necesidad de UTI, reoperación, readmisión, tiempo de internación, ostoma definitivo, márgenes comprometidos, inicio oportuno del tratamiento adyuvante, supervivencia libre de enfermedad (SLE), supervivencia global (SG) y, siempre que sea posible, calidad de vida y experiencia del paciente.
La documentación quirúrgica merece un destaque propio. En cirugía oncológica, la descripción operatoria no es solo una formalidad administrativa, es un instrumento de cuidado, comunicación, auditoría e investigación. En el contexto de la emergencia, los informes operatorios incompletos impiden una adecuada evaluación de si se han respetado los principios oncológicos. El informe operatorio debe incluir, siempre que sea posible, la localización tumoral, la extensión de la enfermedad, la presencia de perforación o contaminación, la sospecha de invasión de órganos adyacentes, la presencia de metástasis, la estadificación quirúrgica estimada, el tipo de resección, el estado de los márgenes, la linfadenectomía, la justificación de la realización de anastomosis o estoma y la intención del procedimiento. Lo que no se documenta no puede auditarse, y lo que no se audita difícilmente puede mejorarse.
¿Quién debe operar: cirujano general, coloproctólogo o cirujano oncológico?
El CCR evidencia un dilema práctico: ¿quién debe operar al paciente que llega a la emergencia con abdomen agudo obstructivo o perforativo por cáncer de colon? ¿El cirujano general con experiencia en emergencia, pero sin formación oncológica específica? ¿El coloproctólogo o cirujano oncológico, eventualmente con menor exposición a la rutina de emergencia? La respuesta no debe ser corporativa. Lo ideal no es oponer especialistas, sino aproximar competencias.
En la práctica, muchos pacientes con CCR en emergencia son tratados en hospitales generales, por cirujanos generales, muchas veces en servicios de menor volumen. En una serie, las operaciones electivas fueron realizadas por cirujanos colorrectales en 37% de los casos, cirujanos oncológicos en 10% y cirujanos generales en 53%; en las emergencias, esos porcentajes fueron de 19%, 10% y 70%, respectivamente.9 Estos datos refuerzan que la mayoría de los casos, especialmente en la emergencia, será conducida por cirujanos generales. Por lo tanto, la solución no puede depender exclusivamente de la disponibilidad de especialistas en todas las guardias.
No se trata de exigir que todo cirujano de emergencia sea cirujano oncológico o coloproctólogo. Se trata de garantizar que todo paciente oncológico atendido en la emergencia reciba una operación orientada por principios mínimos de calidad oncológica. Estudios sugieren que la especialización, el volumen y la organización del cuidado pueden influir en los desenlaces, aunque el impacto de estas variables sea más complejo en la emergencia que en la cirugía electiva.10,11 En algunos escenarios, cirujanos experimentados en emergencia pueden alcanzar resultados adecuados; en otros, la ausencia de entrenamiento oncológico, protocolos y soporte institucional puede aumentar el riesgo de resecciones inadecuadas, márgenes positivos o linfadenectomía insuficiente.
La discusión, por lo tanto, debe salir del plano individual y entrar en el plano del sistema. Quién opera es importante, pero también importan el hospital, el horario, la disponibilidad de recursos, la documentación, los protocolos, la posibilidad de transferencia, la discusión posoperatoria y el acceso al tratamiento adyuvante.
Desenlaces en la emergencia: complicaciones, recuperación y supervivencia
Los pacientes con CCR operados en situación de emergencia presentan con frecuencia menor disponibilidad de estudios preoperatorios, menor probabilidad de estadificación completa y mayor probabilidad de requerir procedimientos como la operación de Hartmann, la confección de ostomas y resecciones segmentarias no planificadas.3,4 También se ha descrito un mayor riesgo de márgenes positivos, un menor número de ganglios linfáticos evaluados en algunas series, mayor tiempo de internación, mayor tasa de readmisión y peores resultados de supervivencia.4,5
En la serie de Wanis et al.,4 los pacientes sometidos a resección de emergencia por cáncer de colon presentaron peores tasas de SLE y de SG a cinco años en comparación con aquellos operados de forma electiva. Xu et al .5 demostraron que las colectomías de urgencia fueron más frecuentes en hospitales comunitarios y centros de menor volumen, y se asociaron con mayor probabilidad de márgenes positivos, menor evaluación ganglionar, mayor tasa de readmisión no planificada y peor SLE. Estos hallazgos respaldan la preocupación de que la urgencia puede comprometer tanto los desenlaces perioperatorios como los oncológicos
Sin embargo, la interpretación de estos resultados exige cautela. Los pacientes que se presentan en situación de emergencia no son equivalentes a aquellos operados de forma electiva. Con frecuencia son de mayor edad, más frágiles, con más comorbilidades, enfermedad más avanzada, mayor carga inflamatoria o infecciosa y menor acceso previo a programas de tamizaje. La presentación de urgencia también puede reflejar vulnerabilidad socioeconómica y diagnóstico tardío.12 En análisis ajustados, algunos autores sugieren que parte de los peores resultados se debe más a las circunstancias clínicas y biológicas que a la condición de urgencia en sí.13
Esta distinción es fundamental. La emergencia no compromete inevitablemente la calidad oncológica, pero aumenta el riesgo de que esta sea comprometida. El peor pronóstico puede resultar de la combinación entre enfermedad avanzada, condición fisiológica desfavorable, atraso diagnóstico, limitación estructural, ausencia de planificación multidisciplinaria y eventuales fallas técnicas. Por eso, la conclusión más útil no es que la cirugía de emergencia “es peor”, sino que exige mecanismos específicos de protección de la calidad.
Propuestas para la mejora de la calidad
La mejora de la calidad exige un conjunto mínimo de acciones. Primero, definir los indicadores específicos de calidad. Segundo, crear registros prospectivos, preferentemente multicéntricos o nacionales. Tercero, estandarizar la descripción operatoria oncológica en la urgencia. Cuarto, desarrollar manuales prácticos para las principales emergencias oncológicas, comenzando por la obstrucción y perforación en el CCR. Quinto, establecer criterios de transferencia y discusión posoperatoria multidisciplinaria. Sexto, invertir en el entrenamiento formal de los profesionales de primera línea.
La multidisciplinariedad, considerada un pilar de la calidad en oncología, debe adaptarse al contexto de la emergencia. No siempre será posible discutir el caso antes de la operación, pero sí es posible establecer flujos mínimos: comunicación con oncología, coloproctología o cirugía oncológica cuando estén disponibles; definición de criterios de transferencia; discusión posoperatoria precoz; adecuada revisión anatomopatológica; y derivación ágil para el tratamiento sistémico cuando esté indicado. La emergencia no debe ser vista como un evento aislado dentro del proceso asistencial, sino como una etapa crítica de la línea de cuidado oncológico.
En este contexto, como fruto de una alianza entre el Colegio Brasileño de Cirujanos (CBC) y la Sociedad Brasileña de Cirugía Oncológica (SBCO), surgió la propuesta del Advanced Oncological Life Support (AOLS), una iniciativa brasileña en desarrollo que representa una evolución natural en la organización de la atención del paciente oncológico en situación de urgencia. En este sentido, defendemos la creación de un programa de soporte avanzado orientado a las emergencias oncológicas, inspirado en la lógica de cursos consolidados como el ATLS, pero adaptado a las particularidades del paciente con cáncer: reconocimiento precoz, estabilización, toma de decisiones, preservación de principios oncológicos, documentación adecuada y planificación del seguimiento después del evento agudo.14 El AOLS busca difundir una cultura mínima de calidad oncológica entre los profesionales que atienden pacientes con cáncer en servicios de urgencia, incluidas las emergencias abdominales relacionadas con el CCR.
Aunque esta iniciativa se origina en el contexto brasileño, el problema que enfrenta es común a muchos sistemas de salud latinoamericanos: desigualdad de acceso, tamizaje insuficiente, diagnóstico tardío, heterogeneidad estructural, hospitales generales sobrecargados y dificultad de derivación a centros especializados. El CCR, por su frecuencia y por sus indicadores mensurables, puede servir como punto de partida para un programa más amplio de evaluación de la calidad de la cirugía oncológica de emergencia.
CONCLUSIÓN
El paciente con CCR no elige presentar una emergencia. El sistema, sin embargo, puede decidir si esa emergencia será solo un acto de rescate o una oportunidad para preservar la calidad oncológica. La urgencia no elimina la necesidad de sólidos principios quirúrgicos y oncológicos; por el contrario, hace que su aplicación sea aún más importante.
El CCR debe utilizarse como modelo inicial porque es frecuente, mensurable y se asocia a indicadores objetivos de calidad. Mejorar sus resultados exige reconocer factores modificables, mejorar el registro, definir indicadores, capacitar a los profesionales, crear protocolos e integrar la emergencia a la línea de cuidado oncológico. El desafío contemporáneo no es solo operar más rápido, sino operar mejor, incluso cuando el tiempo es limitado.
Contribuciones:
FOF: Redacción del borrador original, revisión y edición final.
BMR: Redacción del borrador original, revisión y edición final.
Conflictos de intereses: ninguno.
Financiación: ninguna.
ORCIDS
Fábio de Oliveira Ferreira: https://orcid.org/0000-0002-5340-2578
Benedito M. Rossi: https://orcid.org/0000-0003-2614-4910
REFERENCIAS
Morgan E, Arnold M, Gini A, Lorenzoni V, Cabasag CJ, Laversanne M, et al. Global burden of colorectal cancer in 2020 and 2040: incidence and mortality estimates from GLOBOCAN. Gut. 2023;72(2):338-44. doi: 10.1136/gutjnl-2022-327736.
Zhou H, Jin Y, Wang J, Chen G, Chen J, Yu S. Comparison of short-term surgical outcomes and long-term survival between emergency and elective surgery for colorectal cancer: a systematic review and meta-analysis. Int J Colorectal Dis. 2023;38(1):41. doi: 10.1007/s00384-023-04334-8.
Guidolin K, Withers R, Shariff F, Ashamalla S, Nadler A. Quality of colon cancer care in patients undergoing emergency surgery. Curr Oncol. 2021;28(3):2079-86.
Wanis KN, Ott M, Van Koughnett JAM, Colquhoun P, Brackstone M. Long-term oncological outcomes following emergency resection of colon cancer. Int J Colorectal Dis. 2018;33(11):1525-32.
Xu Z, Becerra AZ, Aquina CT, Hensley BJ, Justiniano CF, Boodry C, et al. Emergent colectomy is independently associated with decreased long-term overall survival in colon cancer patients. J Gastrointest Surg. 2017;21(3):543-53. doi: 10.1007/s11605-017-3355-8.
Hardt JL, Merkow RP, Reissfelder C, Rahbari NN. Quality assurance and quality control in surgical oncology. J Surg Oncol. 2022;126(8):1560-72.
Donabedian A. Evaluating the quality of medical care. Milbank Mem Fund Q. 1966;44(Suppl):166-206.
Shulman LN, Browner AE, Palis BE, Mallin K, Kakade S, Carp N, et al. Compliance with cancer quality measures over time and their association with survival outcomes: the Commission on Cancer’s experience with at least 12 lymph nodes in colon cancer resections. Ann Surg Oncol. 2019;26(6):1613-21. doi: 10.1245/s10434-019-07323-w.
Patel SV, Patel SVB, Brackstone M. Emergency surgery for colorectal cancer does not result in nodal understaging compared with elective surgery. Can J Surg. 2014;57(5):349-53.
Huijts DD, Dekker JWT, van Bodegom-Vos L, van Groningen JT, Bastiaannet E, Marang-van de Mheen PJ. Differences in organization of care are associated with mortality, severe complication and failure to rescue in emergency colon cancer surgery. Int J Qual Health Care. 2021;33(1):mzab038, doi: 10.1093/intqhc/mzab038.
Schrag D, Cramer LD, Bach PB, Cohen AM, Warren JL, Begg CB. Influence of hospital procedure volume on outcomes following surgery for colon cancer. JAMA. 2000;284(23):3028-35.
Gunnarsson H, Ekholm A, Olsson LI. Emergency presentation and socioeconomic status in colon cancer. Eur J Surg Oncol. 2013;39(8):831-6.
Weixler B, Warschkow R, Ramser M, Droeser R, von Holzen U, Oertli D, et al. Urgent surgery after emergency presentation for colorectal cancer has no impact on overall and disease-free survival: a propensity score analysis. BMC Cancer. 2016;16:208. doi: 10.1186/s12885-016-2239-8.
Ferreira FO, Lima TMA, Utiyama EM, Oliveira AF, Von Bahten LC, Ribeiro HSC. Quality of emergency oncological surgery: time for advanced oncological life support. Rev Assoc Med Bras. 2024;70(Suppl 1):e2024S109.