Tumor retrorrectal y cáncer de recto bajo sincrónicos: manejo quirúrgico y revisión de la literatura

Título abreviado para pie de página: Tumor retrorrectal y cáncer de recto bajo sincrónicos

Valentina Molina¹, Alfonso Nuñez², María I Ortiz S², Oscar E Molina³

1 Cirujano general

2 Médico general

3 Cirujano colorrectal

Servicio de cirugía general, equipo de Coloproctología. Servicio de Salud Viña del Mar- Quillota. Hospital Biprovincial Quillota-Petorca, Quillota, Valparaíso, Chile.

ORCID: Oscar E Molina Sáez: 0000-0002-8252-7548

ORCID: Valentina Molina: 0009-0002-1889-8712

ORCID: María Ortiz; 0009-0002-3923-4026.

ORCID: ALFONSO NUÑEZ: 0009-0002-9610-405X

AUTOR DE CORRESPONDENCIA:

Oscar Eduardo Molina Saez

omolinasaez@gmail.com

Recibido: 18-08-2025

Aceptado: 21-04-2026

RESUMEN

Se presenta un caso que ilustra la complejidad del manejo del cáncer de recto temprano y la coexistencia excepcional de un quiste retrorrectal. Si bien la literatura respalda la escisión local del cáncer rectal post-neoadyuvancia en pacientes seleccionados, los resultados son variables y el riesgo de recurrencia en tumores ypT2 limita su aplicabilidad general. Asimismo, los tumores retrorrectales benignos pueden considerarse para seguimiento en casos seleccionados, aunque la indicación quirúrgica sigue siendo estándar.

Una paciente femenina de 41 años con adenocarcinoma de recto cT2N0M0, se realizó inicialmente terapia neoadyuvante total con intención de preservación de órgano. La reevaluación post-neoadyuvancia mostró respuesta parcial (yT1N0), por lo que se realizó escisión local transanal, con resultado final ypT2 y márgenes muy estrechos. Ante los factores de alto riesgo, se indicó resección abdominoperineal laparoscópica en bloque con la exéresis del quiste retrorrectal, que correspondió a un quiste epidermoide. La paciente evoluciona sin recidiva a los 6 meses.

Palabras clave: cáncer de recto temprano, escisión local, escisión total del mesorrecto, terapia quimiorradiante neoadyuvante, preservación de órgano, tumor retrorrectal, quiste epidermoide

ABSTRACT
We present a case illustrating the complexity of early rectal cancer management and the rare coexistence of a presacral lesion. Although the literature supports local excision of rectal cancer after neoadjuvant therapy in selected patients, outcomes are variable, and the risk of recurrence in ypT2 tumors limits its widespread applicability. In addition, benign presacral tumors may be considered for surveillance in selected cases; however, surgical resection remains the standard of care.

A 41-year-old female patient with cT2N0M0 rectal adenocarcinoma was initially treated with total neoadjuvant therapy with organ preservation intent. Post-treatment reassessment demonstrated a partial response (yT1N0), and transanal local excision was performed. Final pathology revealed ypT2 disease with very close margins. Given these high-risk features, a laparoscopic abdominoperineal resection en bloc with excision of the presacral mass was performed, which was confirmed to be an epidermoid cyst. The patient had an uneventful postoperative course and remains disease-free at 6 months of follow-up.

Keywords: early rectal cancer; local excision; total mesorectal excision; neoadjuvant chemoradiation therapy;

organ preservation; presacral tumor; epidermoid cyst

INTRODUCCIÓN

La escisión total del mesorrecto (ETM) es el tratamiento estándar del cáncer de recto medio e inferior, principalmente en lesiones T2–T4.^1,2 La neoadyuvancia desempeña un papel fundamental en la enfermedad localmente avanzada, al reducir la tasa de recurrencia local (RL) y mejorar la supervivencia libre de enfermedad.³ A pesar de los grandes avances en el tratamiento del cáncer de recto, persiste un deterioro significativo en la calidad de vida de muchos pacientes después de la ETM, por lo que surge la necesidad de nuevas estrategias orientadas a la preservación del órgano y su función sin comprometer el pronóstico oncológico.

La escisión local (EL) es un tratamiento aceptado para las neoplasias rectales tempranas (T1N0) con histología, tamaño y localización favorables. Sin embargo, la EL se asocia a una alta tasa de RL en tumores T2N0. Algunos autores han reportado una disminución de la RL tras EL luego de neoadyuvancia en estos casos.^1,2

Los tumores retrorrectales o presacros son lesiones derivadas de restos embrionarios. En su mayoría son benignos, aunque existen subtipos de naturaleza maligna (Tabla 1).⁴ Tienen baja incidencia, estimándose en 1 de cada 40.000 a 60.000 admisiones hospitalarias por año en centros de alta complejidad en Estados Unidos. Suelen ser asintomáticos y su tratamiento es quirúrgico.⁵

Presentamos el caso de una paciente joven con tumor de recto inferior asociado a tumor retrorrectal, con el objetivo de ilustrar la complejidad del algoritmo de decisiones cuando coexisten dos patologías potencialmente contradictorias en su manejo, con escasa experiencia publicada.

CASO CLÍNICO

Paciente de sexo femenino de 41 años, consultó por un cuadro de 3 meses de evolución caracterizado por hematoquecia, tenesmo y descenso de peso de 5 kg. En el tacto rectal se palpó una masa irregular, ulcerada, friable parcialmente móvil, no fija a planos profundos, a 2 cm del margen anal. La colonoscopía confirmó la lesión y la biopsia informó adenocarcinoma de recto (ADCR) moderadamente diferenciado con proteínas de reparación de missmatch no mutadas (pMMR).

La resonancia magnética nuclear (RMN) de pelvis informó engrosamiento parietal del recto a 1,1 cm de la línea pectínea, con extensión craneocaudal de 5,2 cm y transversal de 4,4 cm, con infiltración de la capa muscular. No se observó compromiso del complejo esfinteriano, adenopatías mesorrectales, ni margen circunferencial comprometido por el tumor. Tampoco se observó invasión vascular extramural. El estadio final fue caracterizado como cT2N0Mx (Fig. 1)

La tomografía axial computarizada (TC) de tórax, abdomen y pelvis descartó metástasis y adenopatías mesorrectales.

Como hallazgo incidental ambos estudios reportaron un tumor retrorrectal de 5,2 x 4,5cm, redondeado, de paredes lisas bien definidas y contenido sólido-quístico sugestivo de hamartoma. Se discutió el caso en comité multidisciplinario y se comunicaron los riesgos y beneficios de las distintas conductas a la quien manifestó el deseo de someterse a estrategia de preservación de órganos y seguimiento de la lesión retrorrectal asintomática. Se realizó terapia neoadyuvante total (TNT) de consolidación con radioterapia de curso corto seguida de quimioterapia con esquema FOLFOX por 6 ciclos.

La evaluación a las 8 semanas evidenció en el tacto rectal y la rectoscopía una lesión plana sobreelevada de 2,9 x 2,2 cm. La RMN informó invasión del tumor hasta la submucosa y contacto con la muscular sin compromiso del complejo esfinteriano, estadio yT1N0Mx y grado 3 de regresión tumoral (Fig. 2).

Ante la posibilidad histológica de resecar un tumor T1 con preservación de esfínteres, baja mortalidad y posibilidad de resección R0, se plantea la opción de EL transanal convencional. La biopsia operatoria informó tumor de 2,5 x 2,8 cm, ypT2NxMx, sin invasión linfovascular ni perineural, Budding tumoral de bajo grado, con margen lateral negativo (1 cm) y circunferencial profundo de 0,2 mm. Debido al alto riesgo de recidiva y enfermedad ganglionar por lesión T2 y residuo tumoral post-neoadyuvancia > 2 cm, asociado a un margen profundo libre pero extremadamente estrecho (0,2 mm), se decidió realizar una resección abdominoperineal laparoscópica del adenocarcinoma de recto, asociada a la resección del tumor retrorrectal en posición de litotomía (Fig. 3).

La histopatología de la pieza de resección reportó adenocarcinoma tubular moderadamente diferenciado con producción focal de mucina en el lecho de la EL, sin metástasis ganglionar mesorrectal (0/14) ni compromiso del margen de resección. El tumor retrorrectal fue informado como un quiste epidermoide retrorrectal. Actualmente, tras 6 meses de seguimiento no hay signos de recidiva local ni a distancia (Fig. 4).

DISCUSIÓN

Los tumores retrorrectales constituyen una entidad infrecuente, cuya verdadera incidencia resulta difícil de establecer debido a que la mayoría cursa de forma asintomática y suele diagnosticarse como hallazgo incidental en estudios de imagen. No existe una asociación conocida entre estas lesiones y el ADCR, por lo que su coexistencia es extremadamente rara. De acuerdo con nuestra revisión de la literatura, únicamente se han reportado cuatro casos similares a nivel mundial, ninguno de ellos en Latinoamérica.^6,7

En relación con la estrategia terapéutica, nos enfrentamos a un escenario particularmente complejo. Si bien la cirugía radical con ETM constituye el estándar de tratamiento en estos casos, la localización tumoral y la imposibilidad de garantizar márgenes oncológicos descartaban la realización de una resección anterior ultrabaja. Por otro lado, la resección interesfintérica podría haber permitido alcanzar objetivos oncológicos apropiados, dado que la obtención de márgenes radiales negativos requería la resección parcial del esfínter interno. Sin embargo, la experiencia previa de los autores con este abordaje ha evidenciado resultados funcionales subóptimos. En este contexto, y considerando además la edad joven de la paciente, se optó por una estrategia de preservación de órgano.

La TNT en tumores tempranos consigue mayor tasa de respuesta clínica completa (RCc), por lo que esta opción siempre debe ser considerada en pacientes con deseo de preservación del recto.⁸ Ante la respuesta clínica parcial la opción de realizar EL está respaldada por múltiples estudios (Tabla 2)^1,3,8-13

El estudio ACOSOG Z6041, con QRTn y EL obtuvo una tasa de respuesta patológica completa (RPc) del 44%, con downstaging (ypT0-1) del 64%. Sin embargo, no hubo comparación con el tratamiento gold standard, por lo que solo recomienda esta estrategia en pacientes seleccionados o no candidatos a ETM.⁹

El ensayo GRECCAR 2 es un estudio clínico aleatorizado que incluyó 186 pacientes con ADCR inferior estadio T2–T3 y tumores menores de 4 cm. Tras recibir QRTn, aquellos con buena respuesta clínica (tumor residual ≤2 cm) fueron asignados al azar a EL o a ETM, con un protocolo que indicaba cirugía radical de rescate si la anatomía patológica mostraba enfermedad más avanzada (ypT2-T3) o márgenes positivos. El estudio mostró una tasa de RPc del 40% y una RL baja y similar entre ambos grupos (5% y 7% a 5 años), sin diferencias significativas en supervivencia. Sin embargo, un porcentaje considerable de pacientes sometidos a EL requirió cirugía radical de rescate, lo que anuló los beneficios en morbimortalidad. En resumen, los resultados confirman que la EL puede ser segura en pacientes muy seleccionados, buenos respondedores a la neoadyuvancia, pero no reemplaza al estándar actual debido a la necesidad frecuente de tratamiento adicional.¹⁰

En el mismo sentido, el estudio TAU-TEM demostró que en cáncer de recto temprano seleccionado (cT2–T3ab N0, M0, tumor ≤4 cm y a <10 cm del margen anal), la estrategia de QRTn + EL es no inferior a la ETM, ofreciendo una alternativa menos invasiva con resultados oncológicos comparables.¹¹

Hallam et al.,¹² en una revisión sistemática, concluyeron que la EL post QRTn solo debe considerarse curativa si se obtiene una RPc, debido a la elevada tasa de RL entre los respondedores incompletos (23,6% en ypT2). En línea con estos hallazgos, una revisión sistemática con metaanálisis (73 estudios y 4674 pacientes) evaluó distintas estrategias terapéuticas luego de la EL en tumores pT1–2: observación sin tratamiento adicional, EL seguida de ETM de finalización y RT/QRT adyuvante. En los tumores pT2, las tasas de RL fueron del 28,9%, 4% y 14,7%, respectivamente. Los autores concluyeron que la preservación de órgano mediante tratamiento adyuvante luego de la EL ofrece resultados comparables a la ETM de finalización en tumores pT1 de alto riesgo, pero se asocia con un mayor riesgo de RL en tumores pT2.¹³

En conclusión, la evidencia sugiere que, en tumores rectales tempranos (cT1–T2N0) o en buenos respondedores a la neoadyuvancia (lesión residual ≤2 cm), las estrategias de preservación de órgano con QRTn + EL logran resultados comparables a la ETM en RL y supervivencia a corto-mediano plazo.^1,9–11 Sin embargo, estos datos presentan limitaciones metodológicas (tamaño muestral reducido, sesgo de selección y heterogeneidad en criterios y evaluación de respuesta), y las altas tasas de ETM de rescate atenúan el beneficio de la estrategia conservadora, pudiendo asociarse a peores resultados que la ETM primaria.^1,9–11 Los mejores resultados se observan en pacientes con RCc o ypT0–T1, mientras que los tumores ypT2 presentan mayor riesgo de recurrencia.^8,12,13 En consecuencia, la EL es una opción válida en pacientes cuidadosamente seleccionados, pero no sustituye a la ETM; la presencia de factores histopatológicos adversos luego de QRTn + EL debe indicar ETM precoz, dado el peor control oncológico y las altas tasas de resección incompleta asociadas a la cirugía de rescate.³

Por último, es importante destacar el concepto de fragmentación tumoral residual o “tumor scatter”, que explica que post-neoadyuvancia la respuesta tumoral puede ser heterogénea, con focos microscópicos discontinuos de tumor viable dentro del área de fibrosis o cicatriz tumoral. En estos casos, la EL puede extirpar el remanente tumoral visible, pero no necesariamente la totalidad del lecho tumoral original, lo que podría explicar la presencia de enfermedad residual en la pieza de ETM posterior a la EL.¹⁴

En relación al manejo no operatorio de los tumores retrorrectales, Hopper et al.¹⁵ evaluaron 69 pacientes y demostraron que la RMN tiene mayor precisión diagnóstica que la TC para discriminar lesiones malignas (94% vs 64%, p = 0,03). Debido a su alta especificidad para enfermedad benigna, especialmente en lesiones quísticas, proponen que estas puedan ser manejadas con seguimiento imagenológico seriado sin resección en casos seleccionados.

Posteriormente, Carpelan-Holmström et al.¹⁶ analizaron 52 pacientes y observaron que la predicción de malignidad por imágenes preoperatorias presenta baja sensibilidad (25%) pero alta especificidad (98%), concluyendo que la RMN es imprescindible en la evaluación inicial. La biopsia preoperatoria no aportó beneficios relevantes por su elevada tasa de error diagnóstico, y la colonoscopia no añadió información significativa frente a la RMN o el tacto rectal. Estos autores recomiendan resección en tumores sintomáticos, sólidos o de gran tamaño por riesgo de malignidad, mientras que lesiones quísticas pequeñas de pared delgada y las recurrencias asintomáticas de lesiones benignas pueden considerarse para vigilancia.

Bajo estas consideraciones, de haberse logrado una RCc o una resección R0 en la lesión ypT1NxM0, el manejo expectante de la lesión retrorrectal de bajo riesgo podría haber sido una alternativa válida y segura; sin embargo, en el caso presentado no fue posible, por lo que se indicó la resección radical.

CONCLUSIÓN

La coexistencia de tumores retrorrectales y adenocarcinoma de recto inferior es un escenario infrecuente. Aunque la escisión local posterior a quimiorradioterapia neoadyuvante en tumores T2N0 ha sido propuesta en casos seleccionados, su alta tasa de recurrencia, especialmente en lesiones residuales >2 cm, y la mayor probabilidad de resecciones R1 en cirugías de rescate limitan su indicación como alternativa estándar. En tumores retrorrectales benignos, el manejo expectante puede considerarse en lesiones asintomáticas y de bajo riesgo en RMN, pese a la indicación quirúrgica habitual. Este caso refuerza la importancia de individualizar el tratamiento en el cáncer de recto temprano, priorizando la seguridad oncológica sobre estrategias de preservación de órgano, en contextos complejos y de evidencia aún limitada.

FIGURAS

Figura 1. Colonoscopía. A. Imagen endoscópica del adenocarcinoma de recto previa a la quimiorradioterapia neoadyuvante. B. Imagen endoscópica que evidencia reducción del tamaño tumoral luego de la neoadyuvancia.

Figura 2. Resonancia magnética de pelvis de alta resolución en plano sagital, con secuencias ponderadas en T2. A. Imagen previa a la neoadyuvancia. B. Imagen posterior a la neoadyuvancia. Se evidencia engrosamiento irregular hipointenso de la pared del recto distal, compatible con carcinoma de recto inferior (A) y lesión quística retrorrectal bien delimitada, homogéneamente hiperintensa, compatible con quiste retrorrectal (B).

Figura 3. Escisión local del adenocarcinoma de recto. A. Lecho quirúrgico posterior. B. Pieza operatoria.

Figura 4. Pieza de resección abdominoperineal con quiste retrorrectal (A) extirpado en bloque.

Tabla 1. Clasificación de los tumores retrorrectales más frecuentes

* Riesgo leve de malignización.

Tabla 2. Resultados oncológicos de la escisión local post-neoadyuvancia en cáncer de recto

ADCR = adenocarcinoma de recto. MA = margen anal. SLRL = sobrevida libre de recurrencia local. SLE = sobrevida libre de enfermedad. EL = escisión local. ETM 0 Escición total del mesorrecto. QRTn = quimiorradioterapia neoadyuvante. SG = sobrevida global. RL = recurrencia local. RCc: respuesta clínica completa. MRC = margen de resección circunferencial.

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