376 SACP_REV_03_2025_Sep_03

Franco Troilo, Pablo Farina, Federico Carballo, Leonardo Dimasi

Servicio de Cirugía General, Hospital Dr. Ignacio Pirovano. Buenos Aires, Argentina

Validación de scores pronósticos de gangrena de Fournier

Introducción. El pronóstico de la gangrena de Fournier se encuentra directamente relacionado con una adecuada estadificación de la gravedad y extensión del cuadro. Objetivo. Validar los scores de severidad pronósticos FGSI, UFGSI, y sFGSI para gangrena de Fournier. Comparar la utilidad de cada uno en una población específica. Diseño. Estudio observacional analítico de cohorte retrospectiva. Métodos. Se analizaron 44 casos en forma retrospectiva de pacientes con diagnóstico de gangrena de Fournier tratados en el periodo de enero de 2014 y abril de 2024. Se calcularon los scores de FGSI, UFGSI y sFGSI en dicha población y fueron comparados con los publicados por los autores de cada uno de ellos. Las variables analizadas fueron edad, sexo, presencia de diabetes, obesidad, tabaquismo, enfermedades oncológicas, enfermedades cardiovas- culares, factor desencadenante. Se analizaron también estadía hospitalaria, requerimiento de internación en terapia intensiva, requerimiento de ostomía, germen aislado y mortalidad asociada. Resultados. Se obtuvo una mortalidad del 25%. Se observó diferencia estadísticamente signifi- cativa en la mortalidad de los pacientes mayores a 60 años (p=0,035) y en pacientes con antecedente de enfermedad oncológica (p=0,028). La sensibilidad y especificidad fue de 90% (IC95%: 71,4–100%) y 93,3% (IC95%: 84,5–100%) para FGSI (p<0,001), 100% (IC95%: 69,1–100%) y

76% (IC95%: 57,7–89,9%) para UFGSI (p<0,001), y 80% (IC95%: 55,2–100%) y 73,3% (IC95%: 57,3–87,3%) para sFGSI (p=0,006). Los puntos

de corte fueron de 9 para FGSI y UFGSI, y 2 para sFGSI. Conclusión. Los tres scores analizados fueron validados con resultados estadística- mente significativos. Aquellos pacientes con diagnóstico de gangrena de Fournier y puntaje de FGSI y UFGSI mayor a 9 y sFGSI mayor a 2, se asociaron a altos scores de mortalidad. El UFGSI obtuvo mayor sensibilidad en nuestra población. Los pacientes oncológicos y los mayores de 60 años fueron identificados como población de riesgo independiente para mayor mortalidad por gangrena de Fournier.

Introduction: The prognosis of Fournier's gangrene is directly related to adequate staging of the severity and extent of the condition. Objective: To validate the FGSI, UFGSI, and sFGSI prognostic severity scores for Fournier's gangrene. To compare the usefulness of each in a specific population. Design: Retrospective observational cohort study. Methods: Forty-four cases of patients diagnosed with Fournier's gangrene treated between January 2014 and April 2024 were retrospectively reviewed. The FGSI, UFGSI, and sFGSI scores were calculated in this population and compared with those published by the respective authors. The variables analyzed were age, sex, presence of diabetes, obesity, smoking, onco- logical diseases, cardiovascular diseases, and triggering factor. Hospital stay, requirement for intensive care, requirement for ostomy, isolated germ, and associated mortality were also analyzed. Results: The mortality rate was found to be 25%. A statistically significant difference was ob- served in the mortality of patients over 60 years of age (p=0.035) and in patients with a history of cancer (p=0.028). The sensitivity and specificity for FGSI were 90% (95% CI: 71.4–100%) and 93.3% (95% CI: 84.5–100%), respectively. For UFGSI, the sensitivity and specificity were 100%

(95% CI: 69.1–100%) and 76% (95% CI: 57.7–89.9%), respectively. For sFGSI, the sensitivity and specificity were 80% (95% CI: 55.2–100%) and 73.3% (95% CI: 57.3–87.3%), respectively. Conclusion: The three scores under scrutiny were validated with statistically significant results. Patients diagnosed with Fournier's gangrene and scores greater than 9 on the FGSI and UFGSI and greater than 2 on the sFGSI were associated with high mortality rates. The UFGSI demonstrated a higher level of sensitivity in our population. The present study identified two independent risk factors for higher mortality from Fournier's gangrene: oncological pathology and age over 60 years.

INTRODUCCIÓN

La gangrena de Fournier es un tipo de fascitis necrotizan- te que se localiza en región perineal y órganos genitales. La causa se puede identificar en un 95% de los casos, pudiendo ser su origen una infección colorrectal, genitourinaria, o de la piel, entre otros.1

El pronóstico de la enfermedad se encuentra íntimamente relacionado al momento del diagnóstico y conducta terapéu- tica. El tratamiento tardío se asocia a una alta mortalidad, pudiendo alcanzar scores de hasta 90%.2

A partir de la década de los 90 se confeccionaron distintos scores diagnósticos y pronósticos relacionados a gangrena de Fournier. Estos fueron el FGSI (Fournier Gangrene Score

Troilo, Franco: https://orcid.org/0000-0002-3740-3765; Carballo, Federico: https://orcid.org/0000-0002-8513-4715; Farina, Pablo: https://orcid.org/0000-0002-1869-1861; Dimasi, Leonardo: https://orcid.org/0009-0004-9147-577X

Index),3 en 2004 el LRINEC Score (Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fascitis),4 en 2010 el UFGSI (Udulag Fournier’s Gangrene Severity Index),5 y en 2014 una simplificación al FGSI.6 Dada la multiplicidad de scores pronósticos asociada a su variada complejidad, se propone el siguiente trabajo con el fin de validar los distintos scores y de esta forma unificar la uti- lización del más sensible y específico para nuestra población.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se llevó a cabo un estudio de cohorte retrospectiva entre enero del 2014 a abril del 2024. Se incluyeron pacientes que concurrieran al servicio de urgencia de nuestro nosocomio con diagnóstico de gangrena de Fournier. Se excluyeron los pacientes con registro de atención incompleto o que no tu- viesen todos los datos requeridos para completar los scores. Para llevar a cabo el análisis, se confeccionó una base de da- tos donde se calcularon los scores de FGSI, sFGSI y UFGSI. El FGSI se calculó con las variables temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, sodio sérico, potasio sérico, creatinina sérica, hematocrito, glóbulos blancos y bicarbona- to sérico. Se tomó como punto de corte un valor de 9. Para el cálculo del UFGSI se agregaron al FGSI las variables edad y superficie corporal comprometida. Esta última fue estrati- ficada en 3 grupos tal como establece el UFGSI (Fig. 1). Se tomó como punto de corte un valor de 9. El sFGSI, incluye solo las variables creatinina, hematocrito y potasio. Se tomo como punto de corte un valor de 2. En la Tabla 1 se muestran los puntajes atribuidos para cada variable en cada score.

nósticos FGSI, UFGSI, y sFGSI para gangrena de Fournier y analizar la utilidad de cada uno en una población específica.

Análisis estadístico

El análisis estadístico fue realizado con los programas Sta- tistixⓇ versión 9.0 y SPSSⓇ versión 19.0. El análisis univa- riado para variables categóricas se realizó mediante el test de Fisher y el de las variables continuas mediante el test de Student. Para todas las comparaciones se tomó un valor de p como significativo estadísticamente cuando p<0,05. Se utili- zaron curvas de Kaplan Meier para analizar la supervivencia.

RESULTADOS

Del total de 44 pacientes con diagnóstico de gangrena de Fournier, 4 fueron excluidos por falta de registro completo. Se analizaron en total 40 pacientes, 30 hombres (75%). El 40% de las mujeres y el 53,3% de los hombres fueron mayores

de 60 años. La edad promedio de la muestra fue de 58 años (IC95%: 52,6–63,3), con una mediana de 59 años (mínimo– máximo: 16–78 años). El tiempo promedio de internación fue de 16,8 días (IC95%: 13,08–20,51), con un mínimo de 3 días y un máximo de 65 días.

Las comorbilidades y factores de riesgo más frecuentes fue- ron la diabetes (55%, n=22), edad ≥60 años (50%, n=20), en- fermedades cardiovasculares (47,5%, n=19), obesidad (45%, n=18), tabaquismo (45%, n=18), enfermedades oncológicas (22,5%, n=9). Solo uno presentó HIV y uno HCV.

Entre los factores desencadenantes, el 60% correspondió a le- siones perianales (n=24); el 15% a procesos oncológicos (n=6: 5 cáncer de recto y 1 de endometrio); y el 12,5% a traumatismo perineal (n=5). Además, 2 casos se asociaron a escara sacra (5%) y 2 a posoperatorios ginecoobstétricos (5%; 1 complica- ción de anexohisterectomía y 1 posoperatorio de episiotomía). Por último, se registró 1 caso vinculado a osteomielitis (2,5%). Se clasificó la extensión de la gangrena según grados, toman- do como referencia la clasificación del UFGSI. El 47,5% de los pacientes presentó un grado I (n=19, 5 mujeres y 14 hom- bres), un 30% un grado II (n=12, 1 mujer y 11 hombres) y el 22,5% restante un grado III (n=9, 4 mujeres y 5 hombres). El 50% de las mujeres y el 46,7% de los hombres presentó gangrena de grado I, el 10% de las mujeres y el 36,7% de los hombres grado II y el 40% de las mujeres y el 16,7% de los hombres de grado III (Tabla 2).

En cuanto al germen aislado, se obtuvo cultivo del 75% de los pacientes. En 19 casos se aisló Escherichia coli, en 3 Candi- da albicans y en 3 Acinetobacter spp. Hubo casos aislados de Klebsiella pneumoniae, Proteus spp y Staphylococcus aureus. El 47,5% de los pacientes (n=19) requirió internación en unidad de cuidados intensivos (UCI), de los cuales el 42% fallecieron (n=8). El requerimiento de internación en UCI se asoció a mayor mortalidad (OR: 6,9; IC95%: 1,23–38,46). El 35% de los pacientes (n=14) requirieron una ostomía de

Figura 1. Los limites anatómicos usados para el grado de diseminación.

A. La superficie anatómica del grado I de diseminación. B. La superficie anatómica del grado II de diseminación con visión frontal del hombre y la mujer. C. Vista posterior. La extensión de la enfermedad a otras partes es considerada grado III de diseminación. Las líneas de puntos en B y C muestran los márgenes de la región pélvica.

La mortalidad global por gangrena de Fournier fue del 25% (n=10; IC95%: 10,3–39.6%), de los cuales 4 fueron mujeres (40% del total de mujeres) y 6 hombres (20% del total de hombres). Se pudo observar una mortalidad del 22,4% entre los diabéticos (OR: 1,31; IC95%: 0,31–5,62), 19 % entre los pacientes con enfermedad cardiovascular (OR: 1,96; IC95%:

0,46–8.41), ambos sin diferencia estadísticamente signifi- cativa. La mortalidad en >60 años fue del 45% (OR: 15,54; IC95%: 1,63–139,42; p=0.0035) y del 55,6% para quienes presentaban enfermedades oncológicas asociadas (OR: 6,5; IC95%: 1,23–33,04; p=0.0286). La obesidad y el tabaquismo no tuvieron relación con la mortalidad. Del total de pacien- tes, el 62,5% presentaron al menos 3 factores de riesgo, con una mortalidad del 32% (7 eran >60 años, 6 eran diabéticos,

Figura 2. Mortalidad según cada score que se indica como positivo (+) o negativo (-) de acuerdo al punto de corte correspondiente. Para sFGSI se interpreta SCORE – un valor ≤2 y SCORE + un valor >2. Para UFGSI se interpreta SCORE – un valor ≤9 y SCORE + un valor >9. Para FGSI se interpreta SCORE – un valor ≤9 y SCORE + un valor >9.

3 obesos, 6 tenían enfermedades cardiovasculares, 3 oncoló- gicas y 1 era tabaquista; Tabla 3).

Al analizar la cohorte según el FGSI, el 27,5% de los pacientes presentó un puntaje >9, con una mortalidad del 81,8% fren- te al 3,4% en quienes tuvieron puntaje <9 (p<0,001). Entre los pacientes con puntaje >9, el 72% requirió internación en UCI. El FGSI mostró una sensibilidad del 90% (IC95%: 71,4– 100%) y una especificidad del 93,3% (IC95%: 84,5–100%). Al aplicar el sFGSI con un punto de corte de 2, el 40% de los pa-

cientes presentó puntaje >2, con una mortalidad del 50% frente al 8,3% en quienes tuvieron puntaje ≤2 (p<0,0068). Entre los pacientes con puntaje >2, el 68,8% requirió internación en UCI. El sFGSI mostró una sensibilidad del 80% (IC95%: 55,2–100%) y una especificidad del 73,3% (IC95%: 57,3–87,3%).

Según el UFGSI, el 42,5% presentó puntaje >9, con una mor- talidad del 58,8% frente a 0% en quienes tuvieron puntaje

≤9 (p<0,001). Entre los pacientes con puntaje >9, el 76,5% requirió internación en UCI. Todos los pacientes con pun- taje ≤9 sobrevivieron. El UFGSI mostró una sensibilidad del 100% (IC95%: 69,1–100%) y una especificidad del 76,0% (IC95%: 57,7–89,9%). La aplicación de cada score se encuen- tra disponible en la Fig. 2.

En el análisis de supervivencia de nuestra población se ob- servó que antes del décimo día de internación ya habían ocu- rrido la mitad de los decesos, con una supervivencia del 75% de los pacientes al día 30 (Fig. 3).

DISCUSIÓN

Con respecto al agente etiológico esta descripto que la gan- grena de Fournier es producida por una infección polimi- crobiana que incluye principalmente enterobacterias, siendo la más frecuente la Escherichia coli, seguida por otras espe- cies como Staphylococcus spp., Pseudomona spp, Klebsiella

Figura 3. Curva de supervivencia de Kaplan Meier.

spp., Bacteroides spp., Proteus spp., Acinetobacter spp., entre otras. Un dato a destacar es la predisposición de pacientes diabéticos a presentar infección por Candida.7,8 En nuestra población, en más de la mitad de los pacientes el germen ais- lado fue Escherichia coli y el resto de los gérmenes se aisló en infecciones avanzadas o en casos puntuales con infecciones multirresistentes. La presencia de Candida fue exclusiva de pacientes diabéticos.

Al analizar la variable sexo, existe una frecuencia es mayor en hombres (10 a 1), cobra relevancia su aparición en mujeres.3 En coincidencia con Eğin S. et al,1 pudimos observar una mortalidad mayor al doble en el sexo femenino. En referen- cia a la edad, si bien puede afectar a todos los rangos etarios, coincidimos con Yilmazlar et al. en que tener más de 60 años se asocia a mayor mortalidad.5

La presencia de comorbilidades como diabetes, alcoholismo, inmunodeficiencia, trauma o enfermedades genitourinarias, se asocia a mayor mortalidad en pacientes con gangrena de Fournier.9 En nuestro trabajo no se pudo demostrar relación causal entre la presencia de diabetes y mortalidad por gangre- na de Fournier. Coincidentemente con lo expuesto por Eğin S et al. se observó que los pacientes con antecedentes onco- lógicos tienen mayor riesgo de muerte y que tener gangrena de Fournier con 3 o más factores de riesgo eleva el riesgo de muerte al doble, ambos datos estadísticamente significativos.1 En nuestro estudio tuvimos solo un caso de paciente con HIV, por lo que no fue posible sacar conclusiones al respecto. En 2023 se publicó una revisión sistemática con metaanálisis que comparó FGSI, UFGSI y sFGSI (40 estudios; 2.257 pa- cientes).7 Globalmente, los puntajes fueron más altos en los no sobrevivientes. Para el FGSI, la sensibilidad osciló entre 69–100% y la especificidad entre 57–97%; en la serie original de Laor et al.3 se informó una sensibilidad del 75%. En nues- tra cohorte, el FGSI alcanzó 90% de sensibilidad y 93,3% de especificidad, superiores a lo reportado por Eğin et al. (82% y 58%, respectivamente).

El UFGSI, desarrollado por Yilmazlar et al. (2010),5 mostró en su publicación original 95% de sensibilidad. Estudios pos- teriores informaron 91%/85% (Tufano et al.)7 y 100%/68% (Eğin et al.). En nuestra serie, el UFGSI presentó 100% de sensibilidad y 76% de especificidad.

El sFGSI, propuesto por Lin et al. (2014),6 reportó 87% de sensibilidad y 77% de especificidad; Tufano et al. comuni- caron 87%/71%. En nuestra cohorte, observamos 80% de sensibilidad y 73,3% de especificidad. Su principal ventaja es la simplicidad: requiere solo tres parámetros de laboratorio (potasio, creatinina y hematocrito), habitualmente disponi- bles al ingreso, lo que facilita su uso en la urgencia.

En nuestro estudio 14 pacientes resultaron ostomizados, con una mortalidad del 50%. Si bien éste fue un dato estadísti- camente significativo, no contamos con un análisis multiva- riado que permita sacar conclusiones libres de sesgo. Eğin et al., sobre una base de 10 pacientes ostomizados concluye no recomendar derivación del tránsito, exceptuando a aque- llas heridas que tuvieran gran compromiso perineal o daño extenso del esfínter, en las cuales la decisión de realizar una colostomía debería tomarse en un segundo tiempo con una mejor valoración del esfínter. De manera similar, Sarofim M. et al.,10 en un metaanálisis publicado en 2021, concluye que al realizar ostomías en pacientes con gangrena de Fournier se obtienen pobres resultados, dado que la mortalidad per- manece alta.

La principal limitación de nuestro trabajo es que es un estu- dio retrospectivo, de un solo centro lo cual implica un ses- go de selección. Si bien los 40 pacientes analizados son una muestra pequeña, este número es comparable al de la mayo- ría de los trabajos donde se publicaron los distintos scores.

CONCLUSIÓN

Los tres scores analizados fueron validados con resultados estadísticamente significativos. Aquellos pacientes con diag- nóstico de gangrena de Fournier y puntaje de FGSI y UFGSI mayor a 9 y sFGSI mayor a 2, se asociaron a altos scores de mortalidad. El UFGSI obtuvo mayor sensibilidad en nuestra población. Los pacientes oncológicos y los mayores a 60 años fueron identificados como población de riesgo independien- te para mayor mortalidad en gangrena de Fournier.

FGSI	Alto +4	Alto +3	Alto +2	Alto +1	Normal 0	Bajo +1	Bajo +2	Bajo +3	Bajo +4
Temp. (°C)	≥41,0	39–40,9	-	38,5–38,9	36–38,4	34–35,9	32–33,9	30–31,9	≤39,9
Frecuencia cardíaca (lpm)	≥180	140–179	110–139	-	70–109	-	55–69	40–54	≤39
Frecuencia respiratoria (/min)	≥50	35–49	-	25–34	12–24	10–11	6–9	-	≤5
Sodio sérico (mmol/L)	≥180	160–179	155–159	150–154	130–149	-	120–129	111–119	≤110
Potasio sérico (mmol/L)	≥7,0	6–6,9	-	5,5–5,9	3,5–5,4	3–3,4	2,5–2,9	-	<2,5
Creatinina sérica (mg/100 mL)	≥3,5	2–3,4	1,5–1,9	-	0,6–1,4	-	<0,6	-	-
Hematocrito (HT) (%)	≥60,0	-	50–59,9	46–49,9	30–45,9	-	20–29,9	-	<20,0
Leucocitos totales ×1000/mm³	≥40,0	-	20–39,9	15–19,9	3–14,9	-	1–2,9	-	<1,0
Bicarbonato sérico (mmol/L)	≥52	41–51,9	-	32–40,9	22–31,9	-	18–21,9	15–17,9	<15
UFGSI	Alto +4	Alto +3	Alto +2	Alto +1	Normal 0	Bajo +1	Bajo +2	Bajo +3	Bajo +4
Temp. (°C)	≥41,0	39–40,9	-	38,5–38,9	36–38,4	34–35,9	32–33,9	30–31,9	≤39,9
Frecuencia cardíaca (lpm)	≥180	140–179	110–139	-	70–109	-	55–69	40–54	≤39
Frecuencia respiratoria (/min)	≥50	35–49	-	25–34	12–24	10–11	6–9	-	≤5
Sodio sérico (mmol/L)	≥180	160–179	155–159	150–154	130–149	-	120–129	111–119	≤110
Potasio sérico (mmol/L)	≥7,0	6–6,9	-	5,5–5,9	3,5–5,4	3–3,4	2,5–2,9	-	<2,5
Creatinina sérica (mg/100 mL)	≥3,5	2–3,4	1,5–1,9	-	0,6–1,4	-	<0,6	-	-
Hematocrito (HT) (%)	≥60,0	-	50–59,9	46–49,9	30–45,9	-	20–29,9	-	<20,0
Leucocitos totales ×1000/mm³	≥40,0	-	20–39,9	15–19,9	3–14,9	-	1–2,9	-	<1,0
Bicarbonato sérico (mmol/L)	≥52	41–51,9	-	32–40,9	22–31,9	-	18–21,9	15–17,9	<15
Puntaje de diseminación (sumar)	Gangrena de Fournier limitada a la región urogenital y/o anorrectal 1 Gangrena de Fournier confinada a la región pélvica 2 Gangrena de Fournier que se extiende más allá de la pelvis 6
Puntaje por edad	Edad ≥60 años 1
	Edad <60 años 0
sFGSI	Alto +4	Alto +3	Alto +2	Alto +1	Normal 0	Bajo +1	Bajo +2	Bajo +3	Bajo +4
Potasio sérico (mmol/L)	≥7,0	6–6,9	-	5,5–5,9	3,5–5,4	3–3,4	2,5–2,9	-	<2,5
Creatinina sérica (mg/100 mL)	≥3,5	2–3,4	1,5–1,9	-	0,6–1,4	-	<0,6	-	-
Hematocrito (HT) (%)	≥60,0	-	50–59,9	46–49,9	30–45,9	-	20–29,9	-	<20,0

Factores de riesgo	N	Muertos con FR	Vivos con FR	Muertos sin FR	Vivos sin FR	OR	Error Standard	IC95%
> 60 años	20	9	11	1	19	15,55	1.12	(1.63 - 139.42)
Diabéticos	22	6	16	4	14	1,31	0.74	(0.31 - 5.62)
Antecedentes cardiovasculares	19	6	13	4	17	1,96	0.74	(0.46 - 8.41)
Antecedentes oncológicos	9	5	4	5	26	6,50	0.83	(1.28 - 33.04)
Obesos	18	3	15	7	15	0,43	0.78	(0.09 - 2.0)
Tabaquismo	18	1	17	9	13	0,08	1.12	(0.01 - 0.75)
HIV	1	0	1	10	39	0,00	-	-

Grado (UFGSI)	Total (n)	Total (%)	Mujeres (n)	Mujeres (%)	Hombres (n)	Hombres (%)
I	19	47,5%	5	50,0%	14	46,7%
II	12	30,0%	1	10,0%	11	36,7%
III	9	22,5%	4	40,0%	5	16,7%