DOI: https://doi.org/10.46768/6x569m23



EDITORIAL

Estado actual de la neuromodulación sacra en el tratamiento de la incontinencia anal

Dr. Carlos Miguel Lumi, Dr. Omar Rubén Miravalle

Centro Privado de Cirugía y Coloproctología



La incontinencia anal es la incapacidad de diferir el acto eva- cuatorio, impidiendo el control voluntario del vaciado rectal. Es importante recalcar que es más correcto el término incon- tinencia anal que fecal, ya que la última no abarcaría la incon- tinencia de gases sino sólo la pérdida de materia fecal. Esta patología, que afecta severamente la calidad de vida y tiene una incidencia que oscila entre el 8-21%, con un subregistro considerable. Múltiples factores están relacionados con su etiología: obstétricos, traumáticos, quirúrgicos, lesión ner- viosa, injuria medular, trastornos mentales y alteraciones en la consistencia de la materia fecal.

En caso de que el paciente continúe con síntomas luego de los tratamientos iniciales, como dieta astringente, restricción hídrica, loperamida, amitriptilina, biofeedback o sesiones de kinesiología del piso pelviano, se abre un abanico de posibili- dades de tratamientos que incluye: a) esfinteroplastías; b) tra- tamientos alternativos con sustancias de abultamiento anal, radiofrecuencia); c) colocación de dispositivos para evitar el vaciado involuntario del recto (esfínter anal artificial mag- nético, vaginal bowel system, anal insert device, plug anal);

d) enemas retrógrados con dispositivos fabricados por la in- dustria con tal fin, e) enemas anterógrados por cecostomía percutánea, f) estimulación eléctrica de las raíces sacras o del nervio tibial posterior; g) administración de células madre o plasma rico en plaquetas (PRP); h ) derivación u ostomía. No es el objetivo de esta editorial abarcar las últimas noveda- des sobre cada tratamiento, sino realizar una reflexión sobre la actualidad del manejo de la incontinencia anal por medio de la neuromodulación sacra.

Es importante mencionar que existe heterogeneidad, tanto en la clasificación de la severidad como en la evaluación de los resultados de cualquier terapia de la incontinencia. Es com- plejo comparar estudios e interpretar sus resultados cuando los autores usan distintas clasificaciones y definiciones de éxito. Muchos consideran exitoso a un tratamiento que logra una mejora superior al 50%, lo cual puede subestimar la rele- vancia clínica de los síntomas residuales del paciente.

Si bien no existe un gold standard en el tratamiento de la in- continencia anal, es inevitable hacer mención a la neuromo- dulación sacra, ya que probablemente va camino a serlo, de- bido a los buenos resultados obtenidos en todo el mundo. Es

una terapéutica con más ventajas que desventajas, por lo que, en cierta forma, ocupa un lugar central en el tratamiento de estos pacientes, con una efectivada a corto, mediano y largo plazo que se acerca al 88%.1-4 Posee cada vez menos contra- indicaciones, gracias al desarrollo de nuevos dispositivos (ca- bles y generadores) compatibles con la resonancia magnética. En nuestra experiencia personal, hemos colocado implantes de neuromodularores sacros a más de 40 pacientes, obtenien- do resultados muy favorables y alcanzando, en muchos casos, la continencia perfecta, incluso en aquellos pacientes con in- continencia de orina asociada. Hemos implantado neuroesti- muladores a pacientes con etiologías menos frecuentes que el trauma obstétrico, tales como lesión medular, ano imperfora- do, síndrome de resección anterior baja (LARS)5-7 y esclerosis múltiple, patologías que suelen tener una predicción de éxito baja con el tratamiento. Sin embargo, en nuestra experiencia, se alcanzaron niveles de mejoría muy altos, con continencia casi perfecta en numerosos casos e incluso continencia com- pleta en algunos pacientes. Cada vez surgen más indicaciones para esta técnica, con resultados muy favorables, como, por ejemplo, en pacientes con LARS.

El éxito del tratamiento no depende únicamente del disposi- tivo colocado, sino de una indicación precisa en el paciente adecuado y, sobre todo, de una correcta técnica quirúrgica. Es fundamental colocar el electrodo cuatripolar con la ma- yor precisión posible, asegurando su íntimo contacto con el nervio sacro S3 a lo largo de todo su trayecto.8,9 Esta destreza se adquiere con la experiencia, tras múltiples y sucesivos im- plantes, y con la capacitación profesional junto a referentes internacionales de España, Estados Unidos, Colombia, Puer- to Rico, Brasil y Estrasburgo, Francia (IRCAD France). No recomendamos que un profesional sin experiencia realice un primer implante de este dispositivo sin la ayuda o guía de alguien experimentado en neuromodulación sacra, ya que de la correcta colocación depende el resultado del tratamiento. Sin dudas, el principal factor limitante es su costo, cuyo im- pacto económico es cada vez mayor en nuestro país. Si bien la neuromodulación sacra es una terapia atractiva y con resulta- dos que entusiasman a quienes la practican, no compartimos la postura de algunos colegas que la indican en cualquier pa- ciente, sin considerar la causa ni la severidad, incluso en casos


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de incontinencia a gases. Varios autores demostraron que la neuromodulación sacra es también efectiva en pacientes con un defecto muscular que no ha sido reparado previamente, siendo los resultados similares a aquellos que se sometieron a una reconstrucción previa del esfínter. Este es otro punto a tener en cuenta, ya que, dadas las dificultades para obtener la aprobación del dispositivo por su alto costo en nuestro país, resulta poco factible implantarlo en pacientes con sección es- fintérica no reparada. En Argentina, la neuromodulación en este contexto es prácticamente inviable, pues los sistemas de salud, obras sociales y medicinas prepagas, suelen exigir que se hayan agotado previamente todas las alternativas terapéu- ticas antes de autorizar su cobertura.

Por todo lo anteriormente mencionado, consideramos que la neuromodulación sacra es, probablemente, el mejor tra- tamiento que se pueda ofrecer a nuestros pacientes. Sin em- bargo, aunque la neuromodulación llegó para quedarse, la esfinteroplastia no ha desaparecido, al menos en Argentina. Es necesario evaluar minuciosamente cada caso y no genera- lizar, ya que no todo es para todos.


REFERENCIAS

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Dr. Carlos Miguel Lumi, Dr. Omar Rubén Miravalle