Esteban H. Fino1, Leonardo S. Espíndola1, Darío Ramallo, MAAC2, Ignacio F. Ramallo3, MAAC
Servicio de Cirugía, Hospital Naval Puerto Belgrano, Bahía Blanca, Argentina
1Residente de Cirugía
2Especialista en Cirugía de Hígado, Vías Biliares y Páncreas
3Especialista en Coloproctología
Pileflebitis como complicación de diverticulitis sigmoidea: reporte de dos casos y revisión de la literatura
DOI: https://doi.org/10.46768/jx1jcp66
RESUMEN
La pileflebitis es una complicación infrecuente pero grave de infecciones intraabdominales, especialmente de la diverticulitis aguda. Se caracteriza por la trombosis séptica del sistema venoso portal y tiene potenciales consecuencias como abscesos hepáticos y sepsis.
Presentamos dos casos clínicos que ilustran la diversidad de presentación y manejo de esta patología. Ambos pacientes fueron diagnosticados mediante imágenes complementarias como tomografía computarizada y eco-doppler y tratados con antibióticos de amplio espectro, con evolución favorable. Se discute la importancia del diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno para mejorar el pronóstico.
ABSTRACT
Pylephlebitis is a rare but serious complication of intra-abdominal infections, especially acute diverticulitis. It is characterized by septic thrombosis of the portal venous system and has potential consequences such as liver abscesses and sepsis.
We present two clinical cases that illustrate the diverse presentation and management of this condition. Both patients were diagnosed using com- plementary imaging such as computed tomography and Doppler ultrasound and treated with broad-spectrum antibiotics, with favorable outcomes. The importance of early diagnosis and timely treatment to improve prognosis is discussed.
La pileflebitis, también conocida como trombosis séptica del sistema porta, es una complicación poco frecuente de infecciones gastrointestinales o procesos inflamatorios ab- dominales, con una incidencia estimada de 0,3 a 2,7 casos por cada 100.000 habitantes. Se caracteriza por trombosis de la vena porta o sus ramas como consecuencia de una embo- lia séptica originada en un foco inflamatorio piógeno que se propaga hacia las venas mesentéricas, activando la cascada inflamatoria a través de la interacción entre los patógenos y el endotelio vascular.1 La principal causa de tromboflebitis séptica portal es la diverticulitis aguda. Su evolución pue- de ocasionar complicaciones y mortalidad. Entre las com- plicaciones más frecuentes se incluyen el absceso hepático –frecuentemente en el lóbulo izquierdo por el flujo laminar portal–, la isquemia intestinal y la hipertensión portal. En ausencia de diagnóstico o tratamiento oportuno, la mortali- dad oscila entre el 11 y 32%.1
Su diagnóstico requiere un alto índice de sospecha, ya que
la sintomatología es inespecífica y no existen signos patog- nomónicos de la enfermedad. Debe considerarse como diag- nóstico diferencial en casos de colangitis, abscesos hepáticos o pancreatitis, especialmente cuando hay fiebre persistente asociada a dolor abdominal, alteración del hepatograma y bacteriemia sin foco. La tomografía computarizada (TC) con contraste oral y endovenoso es la principal herramienta diag- nóstica, ya que permite evidenciar la trombosis y su etiología. Aunque no existe una imagen específica, este estudio permite evidenciar una fuente infecciosa, como la diverticulitis agu- da, lo que orienta al diagnóstico definitivo.2
El tratamiento empírico debe iniciarse de forma precoz con cobertura para enterobacterias y anaerobios, ajustándose luego según el antibiograma.1 Aunque el abordaje inicial implica un tratamiento médico, puede requerir en su evolución un trata- miento quirúrgico urgente por complicaciones, como por ejem- plo la perforación intestinal.3
El objetivo de este trabajo es presentar dos casos de pacien- tes con pileflebitis y realizar una actualización de la literatura disponible.
Los autores declaran ausencia de conflictos de interés. Esteban H. Fino: estebanfino@campus.fmed.uba.ar
Recibido: 30-04-2025. Aprobado: 21-08-2025.
Esteban H. Fino: https://orcid.org/0000-0002-1862-6971; Leonardo S. Espíndola: https://orcid.org/0000-0003-3393-3854; Darío Ramallo: https://orcid.org/0000-0002-6155-8310; Ignacio F. Ramallo: https://orcid.org/0000-0001-5139-3586
| 19
Un paciente de sexo masculino de 62 años consultó por dolor abdominal de varios días de evolución, localizado en fosa ilia- ca izquierda, asociado a hematuria y fiebre. Posteriormente, presentó ictericia y distensión abdominal. Refirió como úni- co antecedente de relevancia una enfermedad diverticular. Al examen físico presentó inestabilidad hemodinámica, icte- ricia mucocutánea y sobrepeso con un índice de masa corpo- ral de 30,8. El abdomen estaba distendido, doloroso en fosa iliaca izquierda con defensa y reacción peritoneal. El labora- torio arrojó leucocitosis, neutrofilia y PCR elevada.
Se realizó TC donde se evidenciaron signos de diverticulitis complicada a nivel del colon sigmoides, sin plano de clivaje entre la vejiga con impresión de trayecto fistuloso y absceso pericólico (Hinchey Ib). También se observaron burbujas aé- reas en la vena mesentérica inferior, vena porta y vena esplé- nica, hallazgos compatibles con pileflebitis (Fig. 1).
Se logró la estabilización hemodinámica del paciente en Uni- dad de Terapia Intensiva y posteriormente se realizó una colostomía transversa en asa sobre varilla. Se administraron anticoagulante y antibióticos (26 días de piperacilina-tazo- bactam y vancomicina).
A los 28 días del postoperatorio se otorgó el alta hospitalaria por buena evolución. En el control a los 15 días por consulto- rio de Coloproctología se encontraba asintomático.
Un paciente de sexo masculino de 39 años consultó por do- lor en fosa iliaca izquierda de 9 días de evolución, asociado inicialmente a diarrea. El dolor se tornó continuo, con irra- diación a epigastrio e hipocondrio derecho y se acompañó de fiebre. En el laboratorio presentó leucocitosis, neutrofilia y hepatograma alterado.
En la TC de abdomen con contraste endovenoso se evidenció hígado heterogéneo con lesiones hipodensas de distribución difusa. Se identificó diverticulitis sigmoidea, con engrosamien- to parietal y rarefacción de la grasa locorregional, asociada a presencia de burbujas aéreas en la vena porta, vena mesen- térica inferior y vena esplénica. En la ecografía hepática con Doppler se observó un trombo dentro de la vena cava (Fig. 2).
El paciente fue internado en Unidad de Terapia Intensiva e inició tratamiento antibiótico empírico de amplio espectro con piperacilina-tazobactam y metronidazol. Ante la presen- cia de múltiples abscesos hepáticos y trombosis portal exten- sa, se indicó anticoagulación con heparina de bajo peso mo- lecular. Se realizó drenaje percutáneo guiado por imágenes hepáticas que eran mayores de 5 cm. Debido a la persistencia del foco séptico primario, se indicó intervención quirúrgica con colostomía en asa sobre varilla como manejo inicial de la diverticulitis complicada.
El paciente presentó mejoría progresiva del estado general y descenso de los parámetros inflamatorios. Las imágenes de control evidenciaron disminución de tamaño de las colecciones
hepáticas y recanalización del sistema portal. Completó 4 sema- nas de tratamiento antibiótico endovenoso y se mantuvo bajo anticoagulación ambulatoria. Fue dado de alta hospitalaria a los 30 días, con seguimiento en consultorio de Coloproctología y Hepatología. En controles sucesivos, se evidenció evolución fa- vorable sin recaídas infecciosas ni secuelas hepáticas.
La pileflebitis constituye una entidad clínica infrecuente, pero con una alta tasa de morbimortalidad si no se reconoce y trata de manera oportuna. Su etiología se vincula a proce- sos infecciosos intraabdominales que drenan al sistema ve- noso portal, siendo la diverticulitis colónica aguda la causa más frecuente en adultos, seguida por apendicitis, colecistitis, enfermedad inflamatoria intestinal y pancreatitis.4,5
Desde el punto de vista fisiopatológico, la pileflebitis resulta de la extensión de una infección piógena hacia el sistema veno- so esplácnico, lo que desencadena una respuesta inflamatoria endotelial. Esta interacción favorece la formación de trombos sépticos y la eventual diseminación de émbolos sépticos al hí- gado, lo que puede provocar la formación de abscesos hepáti- cos,6 como se evidenció en el segundo caso clínico.
El diagnóstico clínico suele ser desafiante debido a la inespeci- ficidad de los síntomas. Los pacientes pueden presentar fiebre persistente, dolor abdominal y alteraciones del hepatograma, en un contexto de infección sin foco aparente. Ante estos hallaz- gos, es fundamental considerar la pileflebitis dentro del diag- nóstico diferencial, especialmente en presencia de antecedentes de enfermedad diverticular o infecciones abdominales previas.7
La intervención quirúrgica no está indicada de de inicio, sino en el contexto de complicaciones derivadas del foco séptico primario, como perforación, peritonitis o abscesos abdomi- nales. En ambos pacientes realizamos una colostomía como parte del manejo del cuadro séptico abdominal secundario a diverticulitis complicada, con evolución clínica satisfactoria. El desarrollo de algoritmos de manejo clínico permite siste- matizar la evaluación y el tratamiento de esta patología, opti- mizando el abordaje diagnóstico-terapéutico y mejorando el pronóstico global del paciente.
La pileflebitis es una complicación infrecuente pero poten- cialmente fatal de infecciones intraabdominales, en parti- cular la diverticulitis aguda. Su diagnóstico precoz requiere un alto índice de sospecha clínica, apoyado en estudios de imagen como la TC con contraste y la ecografía Doppler. El tratamiento empírico con antibióticos de amplio espectro debe iniciarse de forma precoz, ajustándose según resultados microbiológicos. La anticoagulación puede ser considera- da en casos seleccionados, particularmente en presencia de trombosis extensa o compromiso vascular progresivo. La in- tervención quirúrgica debe reservarse para complicaciones asociadas al foco infeccioso primario.
1. Fusaro L, Di Bella S, Martingano P, Crocè LS, Giuffrè M. Pylephlebitis: a systematic review on etiology, diagnosis and treatment of infective
La TC con contraste es el estudio de elección, ya que per- 2.
mite visualizar tanto la fuente séptica como la extensión de
portal vein thrombosis. Diagnostics. 2023;13(3):429.
Rajesh S, Mukund A, Arora A. Imaging diagnosis of splanchnic venous thrombosis. Gastroenterol Res Pract. 2015;2015:101029.
la trombosis y detectar signos indirectos como aire en el sis- tema portal o lesiones hepáticas sugestivas de abscesos.8 La ecografía Doppler complementa el diagnóstico al evidenciar trombos intravasculares y alteración del flujo portal.
El tratamiento debe iniciarse precozmente con antibióticos de amplio espectro que cubran enterobacterias y anaerobios.
Plemmons RM, Dooley DP, Longfield RN. Septic thrombophlebitis of the portal vein (pylephlebitis): diagnosis and management in the mo- dern era. Clin Infect Dis.1995;21(5):1114–1120.
Baril N, Wren SM, Radin R, Ralls PW, Stain SC. The role of anticoagula- tion in pylephlebitis. Am J Surg. 1996;172(5):449–452.
Kanellopoulou T, Alexopoulou A, Theodossiades G, Mariolis-Sapsakos T, Archimandritis AJ. Pylephlebitis: an overview of non-cirrhotic cases and factors related to outcome. Scand J Infect Dis. 2010;42(11-12):804–
Se recomienda iniciar esquemas con piperacilina-tazobactam 6.
o carbapenémicos combinados con metronidazol, ajustando
según el resultado de los cultivos.9 En ambos casos clínicos
811.
Saxena R, Adolph M, Ziegler JR, Murphy W, Rutecki GW. Pylephlebitis: a case report and review of outcome in the antibiotic era. Am J Gas- troenterol. 1996;91(6):1251–1253.
presentados, la elección y duración del tratamiento antimi- crobiano fueron adecuadas, con buena respuesta clínica.
El uso de anticoagulantes continúa siendo controversial. Aun- que no existen estudios aleatorizados concluyentes, diversos trabajos observacionales sugieren que su uso puede disminuir la progresión del trombo, reducir el riesgo de isquemia intesti- nal y favorecer la recanalización venosa.10 En nuestros pacien- tes se inició anticoagulación con evolución favorable.
Choudhry AJ, Baghdadi YM, Amr MA, Alzghari MJ, Jenkins DH, Zielinski MD. Pylephlebitis: a review of 95 cases. J Gastrointest Surg. 2016;20(3):656–661.
Ben-Ami R, Bakhanashvili M, Katz DE, et al. Pylephlebitis asso- ciated with appendicitis: case report and review. Scand J Infect Dis. 2003;35(10):709–711.
Naymagon L, Tremblay D, Schiano T, Mascarenhas J. The role of anti- coagulation in pylephlebitis: a retrospective examination of characteris- tics and outcomes. J Thromb Thrombolysis. 2020;49(2):325–331.
Flores-Anaya L, León-Lozada C, Torres-Damas W. Pylephlebitis: case report and literature review. Medwave. 2015;15(8):e6258.